Program Kendali Mutu Radiologi

Jaminan Mutu (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen (pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan radiologi prima dengan cara pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis (Papp, 1998). Program Jaminan Mutu (QAP) x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).

Kendali Mutu (QC) adalah didefenisikan sebagai bagian dari program Jaminan Mutu (QA) yang mana menitik beratkan aktifitas program nya pada  teknik-teknik yang diperlukan bagi pengawasan (monitoring), perawatan dan menjaga (maintenance) elemen-lemen teknis dari suatu sistem peralatan radiografi dan imejing yang mempengaruhi mutu gambar . Selaras dengan defenisi yang di kemukakan oleh Bushong (2001),  bahwa Kendali Mutu adalah sebagai suatu program yang didisain  untuk menyakinkan bahwa seorang dokter spesialis radiologi (Radiologist) hanya akan dihadapkan pada  pembacaan (interpretasi) gambar yang optimal. Diperolehnya gambar optimal adalah  tidak dapat dipisahkan dari kondisi  kinerja sistem peralatan sinar-x yang yang digunakan dalam pemeriksaan-pemeriksaan radiologis.Oleh karenanya  kinerja dari sistem peralatan sinar-x hendaknya memematuhi regulasi standar yang berlaku.

QC dimulai dari alat-alat X ray yang digunakan untuk menghasilkan gambar dan dilanjutkan dengan penilaian secara rutin pada kegiatan prosesingnya. Pada hasil akhirnya QC untuk melihat adanya defisiensi, artefak dan penyebab-penyebabnya untuk digunakan meminimalkan pemeriksaan ulang.

Ada juga kegiatan QC meliputi :

·         Acceptance test.

·         Commissioning.

·         Monitoring

·         Maintenance atau pemeliharaan.

Acceptance test Dilakukan setelah alat di instal dan dikerjakan oleh penyedia barang dan fisikawan medik rumah sakit setempat untuk mengkonfirmasi bahwa alat-alat tersebut telah sesuai dengan spesifikasi teknik nya yang telah disetujui oleh pihak penyedia barang dan pembelinya. Setiap alat radiologi yang baru baik pesawat X ray maupun sistem prosesingnya sebaiknya diacceptance test sebelum di gunakan kepada pasen atau aplikasi kliniknya.

Commmissioning test merupakan suatau proses perolehan seluruh data dari alat-alat radiologi untuk ditetapkkan alat-alat tersebut yang dapat digunakan secara klinik pada spesifikasi departemen tersebut. Commissioning test ini akan memberikan nilai-nilai baku atau baseline values untuik QC prosedur.

1.       Quality Control Pesawat Konvensional

A.      X-Ray Tube (Collimator and beam alignment test, focal spot test)

a.      Uji kolimator dan beam alignment

Kolimator atau sering disebut dengan Light Beam Diaphragm (LBD), diperlukan radiografer untuk memberi panduan bagi dirinya agar mengetahui arah pusat sinar dan ukuran luas lapangan radiasi yang akan dipergunakan dalam pemotretan radiografi. Dengan alat bantu yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari tabung sinar-x ini, radiografer akan dengan mudah mengarahkan pusat sinar-X atau membidikan titik bidik bagi suatu pemotretan radiografi. Uji kinerja terhadap kolimator sangat diperlukan guna meyakini keakuratan kerjanya. Pengukuran-pengukuran terhadap keseuaian luas lapangan cahaya kolimator dengan luas lapangan radiasi, ketepatan jatuhnya titik bidik dari pusat sinar-X pada pertengahan lapangan sinar-X akan menunjukan ujuk kerja (performance) dari kolimator suatu tabung sinar-X.

1)      Frekuensi :

§  Setiap setengah tahun (semiannually)

§  Setiap selesai perbaikan fisik terhadap system kolimasi sinar

§  Bila diperlukan

2)      Alat yang digunakan:

§  Sebuah kaset sinar-x ukuran 18 x 24 cm yang sudah terisi film

§  Collimator and Beam Alignment Test Tool (Alat Uji Ketepatan Kolimator dan Berkas Sinar-X) buatan pabrik atau alat sederhana berupa 8 koin atau paper clips

§  Marker Pb atau 9 koin

3)      Metode:

§  Pastikan bahwa meja datar dan CR 90° (Tegak Lurus) permukaan meja pemeriksaan (gunakan waterpass)

§  Tempatkan Collimator and Beam Alignment Test Tool  di atas kaset yang terisi film diatas meja pemeriksaan

§  Pastikan plat uji berada ditengah kaset dan bola baja pada silinder berada dipertengah plat tersebut, perhatikan marker titik hitam pada plat berada pada searah posisi bersebelahan dengan petugas

§  Atur FFD (SID) 100 cm dan nyalakan lampu kolimator dengan menentukan CP pada pertengahan plat/bola baja pada silinder

§  Atur kondisi pemotretan kurang lebih pada kV 57 dan mAs 10, atau kondisi pemotretan yang menghasilkan densitas optik cukup dapat dilhat oleh mata

§  Proses film

§  Catat data yang diperoleh

4)      Evaluasi :

§  Analisa film hasil uji kolimator untuk masing-masing variasi yang mungkin terjadi pada shutterkolimator pada sumbu X dan Y. Kolimator direkomendasikan baik bila variasi dari parametershutter X dan Y lebih kecil dari 2 % FFD yang digunakan pada saat pengujian

§  Analisa pada film yang sama untuk variasi yang mungkin terjadi pada ketepatan pusat berkas sinar (beam alingment accuracy). Perhatikan bila gambaran bola baja yang berada pada posisi bagian atas silinder masih berada dalam radius 3 derajad maka dapat dikatakan bahwa kondisi pusat berkas sinar masih konsisten berada ditengah-tengah luas lapangan sinar.

5)      Tindakan:

§  Perbaiki atau menghubungi teknisi

§  Tes kembali

§  File laporan

b.      Evaluasi/estimasi ukuran Focal spot

§  Metode :

 Alternatif  Metode selain Menggunakan Koin :

§  Gunakan 4 (empat) buah paper clips, masing-masing dibentuk sudut 90° (L)

§  Tempatkan paper clips pada kempat sudut/pojok lapangan cahaya kolimator

§  Evaluasi :

§  Untuk ketepatan yang sempurna, lapangan cahaya lampu kolimator (dimana kedua koin ditempatkan) harus sejajar / berimpit dengan lapangan sinar-X

§  Daerah yang disinari tidak boleh lebih besar dari daerah cahaya tampak

§  Pada FFD 100 cm ketidaktepatan kolimator tidak boleh lebih dari 10 mm atau 1 % (batas  toleransi)

§  Tindakan :

§  Jika ketidaktepatan tidak dapat diterima harus dilakukan perbaikan

§  Hubungi teknisi pesawat sinar-X

B.      Uji Ketepatan CR pada pertengan Bucky (Grid alignment test)

Jika berkas sinar-X tidak benar-benar tepat pada pertengahan bucky, maka densitas gambar yang dihasilan tidak merata

6)      Frekuensi :

§  Setiap tahun (annually)

§  Setiap selesai perbaikan/penggantian fisik terhadap Bucky-system

§  Bila diperlukan

7)      Alat yang digunakan:

§  Sebuah kaset 24 x 30 cm diisi dengan film

§  Bucky / Grid Alignment Test Tool

§  Pesawat sinar-X yang akan di uji

8)      Metode:

§  Sebuah kaset 24 x 30 cm diisi dengan film

§  Hidupkan bucky

§  Tempatkan kaset melintang pada bucky tray

§  Atur FFD 100 cm

§  Atur CR pada pertengahan bucky

§  Tempatkan test tool melintang diatas meja pemeriksaan, dimana lubang paling tengah tepat dipertengahan bucky.

§  Atur kolimator selebar lubang

§  Tutupi lubang lain dengan Pb

§  Lakukan ekspose

§  Jangan pindahkan test tool

§  Geser tabung (off center) sehingga CP pada lubang berikutnya

§  Atur Pb penutup sehingga lubang tersebut tidak tertutupi, kecuali lubang yang tidak diekspos

§  Lakukan prosedur serupa hingga ke enam lubang terekspos

§  Proses film

9)      Evaluasi:

§  Densitas pada lubang yang paling tengah harus paling tinggi, lubang disisi kanan kirinya sedikit lebih terang tetapi sama keduanya. Kedua lubang paling luar sedikit lebih terang lagi tetapi densitasnya sama pada keduanya.

10)   Tindakan:

§  Jika densitas lubang tidak sesuai parameter diatas, ketepatan tube harus dicek

§  Jika hal ini ada masalah panggil teknisi

§  Buat laporan

C.      Generator performance (kV, mA linearity, second, reproducibility X-Ray, HVL Test)

Generator adalah salah satu dari elemen dari sistem pembangkit sinar-X. Ketidak konsistensian produksi/keluaran sinar-X dari tabung sinar-X yang dibangkitkan oleh suatu generator pembangkit, sangat dipengaruhi oleh parameter teknis antara lain  kualitas tegangan suplai, kV, mA dan waktu. (t). Besarnya keluaran radiasi yang tidak konsisten akibat akibat dari kinerja parameter teknis yang tidak baik berpengaruh langsung terhadap variasi-variasi baik kualitas gambar, kualitas atau kuantitas radiasi yang diproduksi dan dosis.

2.       QC peralatan fotografik

a)      Sensitometri:

Dalam sensitometri dikenal 2 (dua) metode, yaitu sebagai berikut :

§  X-ray Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose dengan menggunakan sinar-X (X-ray)

§  Light Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose dengan cahaya tampak (light).

b)      Densitas (D)

Dapat didefinisikan sebagai jumlah penghitaman pada film. Densitas diperoleh dari perbandingan antara intensitas cahaya yang diteruskan dengan intensitas cahaya mula-mula Sehingga dapat dirumuskan menjadi :

D =

Keterangan :

D   : Densitas

It    : Intensitas cahaya yang diteruskan

Io   : Intensitas cahaya mula-mula 

c)       Opasitas (O)

Opasitas adalah perbandingan antara intensitas cahaya mula-mula dengan intensitas cahaya yang diteruskan.

Sehingga dapat dirumuskan menjadi :

O =

Keterangan :

O   : Opasitas

It    : Intensitas cahaya yang diteruskan

Io   : Intensitas cahaya mula-mula 

d)      Optikal Densiti (OD)

Adalah logarithma opasitas, Optikal densiti diperoleh dari logaritma opasitas, sehingga sangat mudah dimanipulasi secara matematik.

Hubungan antara densitas, opasitas dan transmisi dapat dilihat pada ilustrasi sebagai berikut :

Densitas 1 + Densitas 1 = Densitas 2

1

2

3

Transmisi	10 %	1 %	0.1 %
Opasitas	10	100	1000
Silver Weight	X	2X	3X

Opasitas	OD number	Percentace of light transmitted through the film
1 2 4 8 10 20 40 80 100 200 400 800 1000 2000 4000 8000 1000	0.0 0.3 0.6 0.9 1.0 1.3 1.6 1.9 2.0 2.3 2.6 2.9 3.0 3.3 3.6 3.9 4.0	100 50 25 12.5 10 5 2.5 1.25 1 0.5 0.25 0.125 0.1 0.05 0.025 0.0125 0

Administrasi program QC

a.       Matrik kalender pengujian kinerja peralatan

b.      Dokument dan arsip:

Ø  Spesifikasi tertulis peralatan

Ø  Rekam data kuantitatif hasil uji kinerja

Ø  Standard referensi kepatuhan untuk jenis uji kinerja

Ø  Prosedur dan ketetapan/kebijakan:

-          Equipment Appraisal Procedures

-          Equipment Replacement Procedures

c.       Program Analisa pengulangan-penolakan film (Repeat-Reject film Analysis):

1.       Standardisasi eksposi radiasi sinar-X

§  Radiographic positioning

§  Loading factors dan,

§  Entrance-Skin-Exposure (ESE).

2.       Kriteria Radiografi yang diterima secara klinik

3.       Repeat-Reject Film Analysis

Kualitas gambar (image quality) dari suatu radiograf hasil olahan adalah ditentukan oleh kualitas atau kinerja fasilitas pengolahan film (manual/otomatik). Olehkarena nya evaluasi dan monitoring terhadap unjuk kerja sistem pengolahan film, khususnya pada alat pengolah film otomatis (processor) perlu dikerjakan seara rutin dan berkesinambungan dalam rangka mempertahankan kualitas gambar secara konsisten dari waktu ke waktu melalui program monitoring, menjaga kebersihan sistem prosesing dan perawatannya.

1.       Frekuensi :

§  Setiap hari (daily)

§  Setiap selesai perbaikan/penggantian sistem kompoen processor

§  Bila diperlukan

2.       Alat yang diperlukan :

§  Sensitometer (bila pembuatan film strips tidak dengan sinar-X) atau Step Wedge Alumunium 1100 alloys (bila pembuatan film strips dengan sinar-X)

§  Densitometer

§  Digital thermometer/pH meter

§  Film sinar-X (blue/green sensitive)

§  Kaset sinar-X (bila pembuatan film strips dengan Stepwedge Alumunium)

§  Lembaran kerja berupa processor controlchart, alat tulis dan kalkulator

§  Processor yang diuji (dapat lebih dari satu)

3.       Metode:

§  Aktivitas  larutan kimia processor harus di chek setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai

§  Ukur suhu dan pH dari masing-masing larutan kimia yang ada dengan termometer dan pH meter digital dan catat

§  Gunakan sensitometer atau stepwedge, untuk membuat film strip pada bagian tepi kanan dan kiri dari 3 lembar fresh film ukuran 18 x 24 cm dari box dengan nomor Bach yang sama (tahap awal untuk menentukan baseline data).

§  Bila menggunakan sensito meter, perhatikan atau pilih emisi cahaya tampak yang sesuai dengan sensitivitas film yang digunakan (Green/blue sensitives)

§  Yakinkan bahwa ketika membangkitkan semua film strip yang sudah dicetak dengan sensitometer, harus dengan arah yang sama. (light strep area-first) guna menghindari terjadinya efek Bromide drag yang mempengaruhi bacaan densitas optis oleh densitometer

§  Ukur semua data film strip yang ada (6 buah film strip) dengan densitometer, dan tentukan step-step untuk Density differece (DD), Median Density (DD) dan Base+Fog Density (B+F).  Gunakan 3 parameter kinerja ini sebagai data awal monitoring processor sebagai pembanding bagi data harian selanjutnya untuk meliha fluktuasi kinerja

§  Plot data harian seluruhnya dari ketiga parameter kinerja tersebut kedalam lembaran kerja berupa processor control chart

§  Bila ada kejadian-kejadian yang istimewa sekaitan dengan unjuk kerja processor, berikan catatan-catatan khusus dalam lembar kerja.

4.       Evaluasi:

§  Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan variasi plotting data pada chart berdasarkan standar yang direkomendasikan sebagai berikut:

§  Upper Control Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk DD ± 0.1

§  Upper Control Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk B+F  ± 0.05

§  Mid Density  ± 0.1 di atas B+F level

§  Analisa, gunakan tabel processor troubleshooting berikut ini:

Problem processor	Trend dalam grafik	Penampakan pada gambar	Aksi korektiv
Darkroom yang tidak aman	B+F naik tajam dengan suatu penurunan yang tibe-tiba pada nilai indikator kontras tetapi tidak ada perubahan suhu developer	Fog level meningkat	Chek filter sfelight, chek kebocoran cahaya dalam kamar gelap, chek kesesuaian jenis safelight dan jenis film, chek kondisi-kondisi penyimpanan film
Suhu developer terlalu tinggi	Speed dan kontras indikator meningkat tajam, dengan sedikit kenaikan pada B+F	Densitas optik yang berlebihan	Chek suhu air yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
Suhu developer terlalu rendah	Sedikit penurunan dalam B+F di ikuti dengan penurunan yang tajam pada  speed dan kontras indikator	Densitas optik yang sangat rendah	Chek suhu air yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
Konsentrasi developer atau pH nya yang sangat tinggi	Sama denga kejadian bila suhu developer terlalu tinggi	Densitas optik yang berlebihan	Chek replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia segar
Konsentrasi developer atau pH nya yang sangat rendah	Sama denga kejadian bila suhu developer terlalu rendah	Densitas optik yang sangat rendah	Chek replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia segar
Kekurangan replenishment	Penurunan secara gradual  dari kontras dan speed indikator, sementara B+F dan suhu developer normal	Peningkatan fog level dan penurunan secara umum dari nilai densitas optik	Chek replenishment rates
Kelebihan replenishment	Terjadi peningkatan nilai B+F dan speed indikator dengan kontras indikator mengalami penurunan	Peningkatan fog level dan penurunan kontras gambar	Chek replenishment rates
Developer teroksidasi	Sedikit kenaikan pada nilai B+F dan ada penurunan pada nilai speed dan kontras indikator	Kehilangan kontras gambar	Cuci tangki developer dan buat larutan barunhya. Tambahkan larutan starter dalam perbandingan yangtepat

d.      Program  analisis pengulangan dan penolakan Radiograf Objective

§  Mengetahui definisi  “analisis reject dan repeat” Program

§  Mengidentifikasi tujuan RAP

§  Mengidentifikasi penyebab pengulangan dan penolakan film

§  Melakukan prosedur RAP

§  Melakukan perhitungan analisis RAP

§  Tujuan utama dalam program Quality Control adalah menekan jumlah film yang ditolak (rejected) dan diulang (repeated)

§  Upaya membatasi terjadinya pengulangan dalam pembuatan radiograf  secara nyata akan membatasi bertambahnya radiasi pada pasien

Reject Analisis Program ?

Metoda yang digunakan oleh Departemen Radiologi untuk menentukan

§  Analisis film yang ditolak

§  Efektivitas biaya

§  Konsistensi Staff dan equipment dlm menghasilkan radiograf yang berkualitas

Tujuan RAP

§  Memastikan standar yang tinggi pada teknik radiografi dan pemanfaatan film darat terjamin pada unit radiologi

§  Memastikan peralatan radiografi dapat dimanfaatkan secara konsisten dengan standar yang tinggi

§  Memastikan bahwa bahan - bahan yang ada digunakan secara efektif (cost effective way)

§  Menyediakan data untuk digunakan dalam menganalisis film yang direject dan aspek-aspek penyebab yang membutuhkan  perhatian

§  Sebagai perencanaan awal dari QC program

Faktor-faktor penyebab pengulangan dan penolakan

§  Positioning

§  Patient motion

§  Light films

§  Dark Films

§  Clear Film

§  Fog – Darkroom

§  Fog – cassettes

§  QC

§  Miscellaneous

Keterampilan Technologist dlm QC ?

§  Kesadaran Technologist sangat penting dlm RAP

§  Keterampilan dalam mencegah terjadinya reject dan repeat film

§  Kesadaran dlm menekan beban radiasi thd pasien

Keterampilan yg diperlukan

§  Komunikasi yang efektif thd pasien

§  Immobilisasi

§  Pembatas sinar (kolimator, diafragma, konus)

§  Filtrasi

§  Alat-alat pelindung radiasi

§  Prosesing radiografi

§  Kombinasi film - intensifying screen

§  Grid radiografi

§  Faktor penyinaran

§  Pengulangan radiograf

   Penyebab utama -- posisi pasien (55%)

                                         penyinaran    (34%)

Menghambat  ???

§  Determinasi genetis (pengetahuan sebelumnya)

§  Determinasi psikis (kebiasaan)

§  Determinasi lingkungan (kebijakan)

Prosedur :

Lakukan survey terhadap

1.       Jumlah film yang belum terekspose di ruang prosesing termasuk dlm kaset.

2.       Jumlah film yang belum terekspose di masing-masing ruang pemeriksaan

3.       Tentukan jumlah dari film yang di reject untuk masing-masing kategori overexposure

§  Underexposure

§  Positioning

§  Motion

§  Processing

§  Equipment

§  miscellaneous (keslahan yg tdk teridentifikasi)

4.       Masing-masing ruang mencatat jumlah film yang digunakan dan jumlah film yang ditolak

5.        Tim analisis melakukan pengumpulan data dari masing-masing ruang seminggu sekali,film yang ditolak disortir dan dilakuakan kategorisasi (jika memungkin dilakukan identifikasi tiap pemeriksaan).

Repeated Vs. Rejected Rates

v  Repeated rate : Numbers of film Repeated for patients

 =      ------------------------------------------------------------------    X  100 %

                                                All the films used only for patients within period of interest

v  Rejected rate : Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)    

                                                = ------------------------------------------------------------       X 100 %

                                                All the films used by the department within period of interest

v  Total Repeated/Reject Rate

                                         Rejected films or (+ Repeated films )

 =    ------------------------------------------------------------------------------------------  X 100 %

All the films used by the department within period of interest